Le diagnostic de blast, doit pouvoir être évoqué sur la seule notion du contexte, cette pathologie pouvant être cliniquement muette dans un premier temps et se décompenser secondairement de manière brutale.
Le blast se rencontre aussi bien en milieu militaire qu’en milieu civil. Les lésions dépendent de l’intensité de l’explosion mais également de paramètres environnementaux et physiques.
PROPAGATION DE L’ONDE CHOC EN FONCTION DU MILIEU
L’onde de choc se propage différemment en milieu (1) gazeux, liquide ou solide.
EN MILIEU GAZEUX :
L’amortissement est proportionnel au cube de l’éloignement entre la source et un point donné. Les lésions concernent surtout les organes creux (2).
EN MILIEU LIQUIDE :
Les effets de l’onde de choc ne concernent que les parties immergées de l’organisme. En raison de l’incompressibilité du milieu, la perte d’énergie est moins rapide qu’en milieu gazeux. La surpression créée est d’autant plus importante que la pression est élevée. En pratique, la zone dangereuse autour du point d’explosion est dix fois plus étendue qu’en milieu aérien et le blast est d’autant plus grave qu’il se produit en profondeur. Les lésions concernent surtout les organes pleins.
EN MILIEU SOLIDE :
L’onde de choc est transmise au corps par un solide avec lequel il est en contact direct. L’incompressibilité augmente sa vitesse et réduit l’amortissement, la rendant plus nocive. Les lésions concernent surtout l’appareil locomoteur. Selon certains auteurs, le blast solide n’existerait pas, les solides ne pouvant transmettre une variation de pression. Les lésions rencontrées dans ces circonstances seraient du type «pied de pont» (marin blessé aux membres inférieurs lors de l’explosion d’une mine sous un bateau).
FACTEURS DE GRAVITÉS DU BLAST
Ils dépendent du milieu et de la victime.
FACTEURS EN RAPPORT AVEC LE MILIEU : En enceinte close, la réverbération crée de multiples ondes dont les pressions de crêtes s’ajoutent. Le blast en milieu fermé revêt de ce fait un caractère de gravité particulier. Au voisinage d’un obstacle, à l’arrière, il y a diminution de la pression de crête et allongement de la durée. L’onde retrouve sa structure à distance (onde de contournement). A l’avant, elle est réverbérée. Un sujet placé directement derrière un obstacle sans être à son contact est protégé de l’onde de choc. Un sujet placé à l’avant subit les ondes de choc initiale et réverbérée. Au niveau d’un orifice étroit, l’onde de choc se comporte comme un jet et engendre des lésions graves dans sa projection.
FACTEURS EN RAPPORT AVEC LA VICTIME :
En dehors de l’importance du terrain, existent plusieurs paramètres influençant la sévérité des lésions et dépendant de la victime. La position du sujet par rapport à l’explosion doit être prise en compte. La gravité des lésions diminue avec l’éloignement de la source de l’explosion (3). De même, un sujet couché dans l’axe du déplacement de l’onde de choc présente des lésions moins graves qu’en position debout face à l’explosion. Le poids de la victime influe également sur la gravité des lésions, celles-ci étant d’autant moins graves que la victime est lourde.
ÉTIOLOGIES
Les conditions de survenue des ondes de choc sont très importantes à connaître car, parfois c’est sur cette seule donnée que la possibilité d’un blast va être évoquée. Il est très difficile d’établir un catalogue étiologique exhaustif mais si certaines circonstances sont d’emblée évocatrices, d’autres sont plus surprenantes. On peut distinguer plusieurs catégories : Explosifs utilisés en milieu militaire (guerre, accident en temps de paix, attentat terroriste) ou
civil (mines, carrières). Utilisation d’autres produits explosifs : oxygène (risque explosif en présence d’un point chaud ou de mise en contact avec un corps gras), hydrogène ou hydrocarbures. Ces produits sont signalés par un panneau symbolisant une explosion et identifiés par deux chiffres sur les véhicules lors de leur transport. Utilisation de fluides sous pression dans un cadre professionnel ou domestique : pistolets à air comprimé pour le gonflage de pneumatiques, pistolets à air (pression de 8 bars) utilisés pour le séchage d’instruments chirurgicaux ou de pièces mécaniques, appareil de décapage sous pression (pression de 100 bars), appareils ménagers utilisant de l’eau sous pression comme les nettoyants vapeur (pression de 3 bars) ou les autocuiseurs. Présence de liquide ou de gaz dans une enceinte étanche pouvant provoquer une explosion lors d’une montée en température : batterie étanche lors de son chargement, explosion d’un radiateur de véhicule automobile, bombe aérosol ou bouteille de gaz à usage domestique en ambiance surchauffée, éclatement de pneumatique, incendie survenant dans une enceinte close (silo à grain). Une gifle ou une vague atteignant la victime dans l’axe du canal auditif externe produisent une lésion par jet et peuvent aboutir à une rupture du tympan.
LE BLAST PRIMAIRE
Il regroupe les lésions dues à l’action directe de l’onde de choc.
BLAST AUDITIF :
Il témoigne de l’exposition de la victime à une onde de choc d’au moins 0,5 bar, mais son observation ne permet pas, le plus souvent, d’établir un pronostic. On l’observe pour des pressions moins importantes en cas de tympan cicatriciel. Au contraire, en cas de perforation tympanique préexistante ou de port de protection antibruit, il se produit pour des pressions plus élevées. Il se révèle par une hypoacousie ou une surdité, des acouphènes, des vertiges, une sensation ébrieuse, ou une otorragie. L’otoscopie montre une hyperhémie tympanique, un hémotympan, une rupture tympanique linéaire ou emportant un lambeau au niveau de la partie inférieure de la pars tensa, mais l’examen clinique peut être normal. L’examen clé est l’audiogramme. Il explore globalement la fonction auditive et permet de dépister une surdité même en l’absence de signes fonctionnels ou cliniques.
En urgence, il faut rechercher une otorhée compliquant l’atteinte auditive. Elle doit faire évoquer une fracture du rocher, qui doit être confirmée par scanographie, et nécessite une prise en charge chirurgicale en raison du risque de méningite bactérienne. En cas de rupture tympanique, l’essentiel du traitement repose sur la prévention d’une surinfection, mais une greffe chirurgicale est parfois nécessaire. Le plus souvent, le blast auriculaire relève d’un traitement médical par corticoïdes et de vasodilatateurs. Le patient doit être soustrait aux milieux bruyants durant la stabilisation des lésions.
BLAST PHARYNGÉ :
Il est la conséquence de la contusion des tissus mous par le squelette pharyngé. Son observation est un élément pronostic essentiel du sujet blasté car les seuils de blast pharyngés et pulmonaires sont proches. En pratique, un patient manifestant des signes de blast pharyngé présente également un blast pulmonaire exprimé cliniquement ou non. Les signes fonctionnels sont pauvres, le principal étant une dysphonie (4). Le blast pharyngé peut être objectivé, par fibroscopie ou laryngoscopie directe, sous forme d’ecchymoses ou de pétéchies d’apparition précoce et disparaissant en 48 heures. Il impose la mise sous surveillance en unité de réanimation.
BLAST PULMONAIRE :
Il est dû au traumatisme par le gril costal qui, violemment enfoncé par l’onde de choc, provoque contusion pulmonaire ou rupture de la membrane alvéolo-capillaire. Il peut être cliniquement entièrement latent et apparaître jusqu’à 36 heures après le blast ce qui justifie une surveillance en milieu spécialisé. Il se manifeste par une dyspnée d’apparition progressive ou brutale, associée à un œdème du poumon de type lésionnel. Elle s’accompagne d’hémoptysie, de cyanose, de sueurs, de douleurs thoraciques, d’emphysème sous-cutané, de tirage, de toux sèche. L’auscultation retrouve des râles crépitants, une asymétrie du murmure vésiculaire, un tympanisme ou une matité en rapport avec un pneumo ou un hémothorax. L’oxymétrie de pouls permet en première approche, sur le terrain, d’apprécier le retentissement pulmonaire du blast. Elle est complétée en milieu hospitalier, par les gaz du sang. La radiographie pulmonaire montre un pneumothorax, un hémothorax, une contusion pulmonaire, un œdème pulmonaire lésionnel (opacités alvéolaires diffuses non systématisées), un pneumomédiastin, un élargissement du médiastin supérieur. Son interprétation est délicate lorsqu’elle est réalisée en décubitus chez un polytraumatisé. Les lésions sont précisées par scanner ou angiographie chez un patient stabilisé.
BLAST NEUROLOGIQUE :
L’atteinte primaire du système nerveux central est rare, le plus souvent par blast «solidien». Plus souvent, elle est secondaire à un blast pulmonaire compliqué d’embolie gazeuse. Les troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma) et les troubles du comportement (sidération neuropsychique initiale, euphorie paradoxale, agitation) apparaissent au premier plan. Des signes neurologiques en foyer ou une crise convulsive, évoquent une embolie gazeuse. Le scanner cérébral dépiste une hémorragie méningée, un hématome sous-dural ou extra-dural, une hypodensité ischémique. Le traitement des épanchements extra et sous duraux doit être réalisé en urgence.
BLAST CARDIAQUE :
Il peut être dû au traumatisme du myocarde par le plastron costal (contusion ou plus souvent rupture myocardique) ou être secondaire à une embolie gazeuse. On observe des troubles divers (hypotension artérielle, choc, tachycardie réflexe, troubles du rythme ou de la conduction, douleur angineuse, arrêt cardiaque, insuffisance cardiaque, bruit de rouet en cas d’embolie gazeuse). L’électrocardiogramme comprenant les dérivations droites montre des signes d’ischémie myocardique, des troubles du rythme ou de la conduction. Ces éléments pouvant apparaître à distance nécessitent une surveillance électrocardioscopique continue. L’échographie cardiaque conventionnelle ou trans-œsophagienne évalue la fonction myocardique, décèle un épanchement péricardique ou une pathologie préexistante. Le dosage des enzymes cardiaques entre dans le bilan systématique du blast cardiaque.
BLAST OCULAIRE :
Les différences de densité des structures de l’œil sont responsables de lésions de désinsertion. L’onde de dépression majore les lésions par un phénomène de succion. La victime décrit des phosphènes accompagnés d’une diminution de l’acuité visuelle ou du champ visuel ou une cécité. L’examen clinique retrouve un syndrome contusif du segment antérieur (5) ( hyphéma, lésions cristalliniennes, lésions iridiennes) avec un risque d’hypertonie ; un syndrome contusif du segment postérieur révélé au fond d’œil (hémorragie intra vitréenne, lésions choroïdiennes, vasculaires, rétiniennes ou nerveuses). Au pire, il est possible d’observer une énucléation. Les clichés du cadre orbitaire précisent les lésions osseuses associées. Sur le plan chirurgical, une intervention est réalisée en urgence, en cas d’éclatement du globe oculaire pour une énucléation, ou en cas de luxation du cristallin, qui doit être réduite rapidement en raison du risque de glaucome aigu.
BLAST ABDOMINO-PELVIEN :
Il est responsable de nausées, de vomissements, d’hématémèse, de douleurs abdominales. On peut également noter des douleurs testiculaires voire une émasculation. A la phase aiguë, un hémopéritoine est en rapport avec une lésion d’organe plein (plaie ou contusion hépatique, splénique ou rénale) ou de rupture d’un pédicule vasculaire (arrachement mésentérique). Les jours suivant l’accident, des signes de péritonite surviennent à la suite de la rupture d’un organe creux (tractus digestif ou vessie). L’échographie recherche un épanchement intra-abdominal. La radiographie des coupoles diaphragmatiques, au mieux en position debout, recherche un croissant gazeux. Des signes d’hémopéritoine, de péritonite, de contracture associée à un melæna ou d’hématurie, imposent une laparotomie d’urgence.
BLAST OSTÉO-ARTICULAIRE :
Il touche surtout les membres par blast «solidien». Le type descriptif est le pied de mine. Les lésions peuvent aller du délabrement d’un membre à l’amputation traumatique. Le segment lésé est douloureux, déformé, dur et froid. Les pouls périphériques ne sont pas perçus, la palpation retrouve une crépitation osseuse. Des ruptures tendineuses sans plaies peuvent être observées. Les lésions cutanées sont minimes ou absentes. La radiographie conventionnelle montre de multiples fragments osseux de petite taille. Le nombre et la taille des fragments osseux peuvent faire décider d’une amputation.
LE BLAST SECONDAIRE
Il est dû à la projection de débris. Il correspond en réalité à des lésions associées au phénomène de blast proprement dit.
POLYCRIBLAGE SUPERFICIEL :
Il est la conséquence de la projection de multiples débris de petite taille. Il est très étendu en superficie. Il ne met pas en jeu le pronostic vital à court terme mais est à l’origine de complications septiques.
POLYCRIBLAGE PROFOND :
Il concerne les victimes les plus proches de l’explosion. Sa gravité dépend non seulement de sa profondeur mais également de la région lésée. Les lésions cranio-faciales peuvent occasionner un traumatisme crânien grave, une asphyxie ou un choc par spoliation sanguine. Au niveau du tronc, peuvent s’observer un thorax soufflant, une éviscération, une hémorragie interne. Les atteintes des membres se répartissent entre l’amputation traumatique engageant le pronostic vital dès les premières minutes (6) et les fractures ouvertes multiples associant souvent des lésions vasculo-nerveuses. Les lésions thoraco-abdominales nécessitent une exploration chirurgicale systématique.
BLAST TERTIAIRE ET QUATERNAIRE
Ils résultent de la projection de la victime par l’explosion (blast tertiaire) et d’effets secondaires à l’explosion tels que brûlures, intoxication par des fumées, irradiation, ensevelissement (blast quaternaire). L’incendie ou la libération de produits caustiques secondaires à l’explosion occasionnent des brûlures touchant les régions découvertes (visage et mains) et l’appareil respiratoire (inhalation d’air brûlant). Des lésions d’écrasement s’observent également en cas d’ensevelissement du blasté
FORMES CLINIQUES A LA PHASE INITIALE
On distingue le blast d’apparence bénin, le blast grave d’emblée et le blast avec lésions associées.
BLAST D’APPARENCE BÉNIN :
Après la phase de sidération initiale, une phase de latence s’installe. C’est dans ces formes que l’examen otoscopique et que l’audiogramme systématiques de toutes les personnes exposées à l’explosion prennent une grande importance.
BLAST GRAVE D’EMBLÉE :
Il associe des troubles neurologiques allant de l’obnubilation au coma, une détresse respiratoire aiguë et un collapsus.
BLAST AVEC LÉSIONS ASSOCIÉES :
La forme la plus fréquemment rencontrée est le Blessé-Brûlé-Blasté (B.B.B) (7).
CONDUITE A TENIR
Tout sujet exposé à une explosion, même s’il ne présente pas de signes cliniques patents lors de l’examen initial, est suspect d’être blasté et peut présenter une décompensation respiratoire secondaire.
L’interrogatoire doit préciser la notion d’explosion en espace clos, la position du sujet par rapport à l’explosion, prendre en compte le poids et les antécédents de la victime. L’examen clinique doit être complet et comprendre systématiquement une otoscopie.
MISE EN CONDITION :
Elle comprend la mise au repos strict systématique. Le traitement des formes graves doit être débuté précocement pour corriger une hypoxie ou une hypovolémie sévère (8). La réanimation ventilatoire assure la libération des voies aériennes supérieures. L’oxygénation est réalisée par masque facial en cas de signes respiratoires modérés et par ventilation assistée en cas de détresse vitale. Les pressions d’insufflation doivent être aussi basses que possible en raison du risque d’embolie gazeuse et de pneumothorax.
La réanimation circulatoire repose sur la mise en place d’une voie veineuse. Le choc hypovolémique est traité par remplissage en pensant au risque d’œdème pulmonaire favorisé par l’altération de la membrane alvéolo-capillaire. Le choc cardiogénique nécessite l’administration d’amines vaso-actives. Un état d’agitation nécessite une sédation. Le drainage d’un pneumothorax ou d’un hémothorax compressif ne se réalisera qu’en situation de menace vitale immédiate. Les plaies sont nettoyées et la vaccination antitétanique contrôlée. Une antibiothérapie est souvent nécessaire.
SURVEILLANCE :
Elle doit être clinique (conscience, coloration, sueurs, auscultation) et paraclinique (monitorage de la tension artérielle, de la saturation, du rythme cardiaque). Chez le sujet apparemment indemne on prendra garde de surveiller en particulier la fonction ventilatoire et l’apparition éventuelle de signes fonctionnels digestifs.
CONCLUSION
Il est important d’évoquer le diagnostic de blast, parfois sur la seule notion du contexte, en raison d’un tableau clinique extrêmement polymorphe. La règle doit être de garder sous surveillance quelques heures toutes les personnes présentes sur les lieux au moment de l’accident, en raison du risque de décompensation secondaire brutale et de réaliser un bilan pulmonaire et ORL. Aux difficultés diagnostiques et thérapeutiques spécifiques à cette affection, s’ajoute le problème souvent associé de la prise en charge d’un nombre important de victimes.
