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1
LEVEE DE CORPS MED
IICO--LEGALE
Je soussigné(e) Docteur _______________________________________________________
Spécialisation _______________________________________________________________
Certifie avoir examiné le _______/______/_______ à _________heure
A __________________________________________________________________(lieu)
Sur réquisition de __________________________________________________________
. IDENTITE PRESUMEE
Le corps de :
Nom__________________________________Prénom(s)__________________________
Né(e) le _______/______/_______ Agé(e) de ______________
De Sexe :
[] H [] F
. CIRCONSTANCES MÉDICO-LÉGALES
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. TENTATIVE DE RÉANIMATION
[]
si oui par :
Oui []Non[] Entourage [] Secouriste [] Médecin
[]
Technique(s) utilisée(s):
Autres______________________________________________
[]
Perfusion :
Siège de la perfusion :
droit gauche droit gauche
Avant-bras
MCE [] Intubation [] Ventilation[] oui [] non[] [] Jugulaire [] []
Pli du coude
[] [] Sous-clavière [] []
2
. ANTÉCÉDENTS NOTABLES DE PRISE DE TOXIQUE
[]
si oui : Alcool
Oui [] Non [] Inconnu[] Héroïne [] Cocaïne [] Solvants [] LSD []
Autres
_____________________________________________
Traces d’injection :
[] oui [] non
. ANTÉCÉDENTS DE TENTATIVE DE SUICIDE
[]
si oui par
Oui [] Non [] Inconnu[] Médicaments [] Défenestration
[]
Artériotomie [] Phlébotomie
[]
Pendaison [] Submersion
[]
Brûlures
[]
Inhalation de gaz(s) toxique(s
[]
Ingestion de produit(s) toxique(s)
[]
Autres______________________________________________________
. ANTÉCÉDENTS DE MALADIE(S) POTENTIELLEMENT MORTELLE(S)
A BRÈVE ECHÉANCE
[]
si oui :
Oui [] Non [] Inconnu[] Cardio-vasculaire [] Neurologique [] Pulmonaire
[]
.
Autre_________________________________________________________DATATION DE LA MORT
Déshydratation :
Refroidissement :
Si oui : extrémités_______________________________________________________
parties couvertes _________________________________________________
Température : - buccale : -----------------
- rectale : ------------------
- ambiante :----------------
Rigidité :
3
[] oui [] non[] oui [] non0C0C0C[] absente [] débutante
[]
Siège de la rigidité :
Lividités :
présente [] complète avec rupture[] masseters [] membres[] absentes
[]
présentes s’effaçant à la vitro pression
[]
Siège des lividités :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Putréfaction :
présentes fixées[] absente
[]
Présence de larves :
présente : [] débutante [] moyenne [] très avancée[] oui [] non
. ASPECT EXTÉRIEUR DU CADAVRE
Taille : _______________cm
Position :___________________________________________________________________
Etat vestimentaire :
[]
Cadavre entièrement nu
[]
Partiellement déshabillé
[]
Vêtements :
Corpulence :
Tatouages :
Habillé :[]en ordre [] en désordre[]normale []forte []maigre []cachectique[] oui [] non
. DESCRIPTION DE L’ENVIRONNEMENT
Présence près du cadavre :
[]
AAF []Arme blanche []Objet contondant
[]
4
médicaments ou toxiques divers correspondant à : ________________________________
[]
emballages vides de médicaments correspondant à :_______________________________
[]
Découverte de lettre
[]
Tâche de matériel biologique :
Si oui :
Alcool[]oui []non[]Sang []Vomissures []Sperme
[]
Autres :_________________________________________________
.
EXAMEN EXTERNE DU CADAVRE / LÉSIONS CONSTATÉES
Tête
Cou
Thorax
Abdomen
Région génitale
Membre supérieur droit
Membre supérieur gauche
5
Membre inférieur droit
Membre inférieur gauche
.
FORME MÉDICO-LÉGALE SUPPOSÉE DU DÉCÈS
[]
Mort naturelle probable
[]
Mort de cause inconnue
[]
Mort violente
[]
Mort pouvant être en relation avec : [] maladie professionnelle [] Accident du travail
.
UNE AUTOPSIE MÉDICO-LÉGALE PARAÎT-ELLE INDISPENSABLE ?
[]
Fait en double exemplaires, à ____________________________le _____________________
____________________________
Signature Médecin
Pour authentification____________________________
Certificat remis à :
Nom : __________________________
Prénom : ________________________
Oui [] Non
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