2

• Dilatation anale immédiate de 20 mm et plus, en l’absence de facteurs prédisposants
14,31

Lésions avec étiologie confirmée : spécificité indéterminée pour une transmission sexuelle

1. Condylomes acuminés à la région ano-génitale, en l’absence d’autres indicateurs d’abus sexuel
(L’American Academy of Pediatrics recommande de faire un signalement au service de protection, à moins qu’une transmission périnatale, ou horizontale ne soit considérée comme probable.) 2,4,35,36
• Herpès de type 1 ou 2 à la région ano-génitale, en l’absence d’autres indicateurs d’abus sexuel
2,4,35

Trouvailles diagnostiques pour un trauma et/ou un contact sexuel

(Trouvailles qui viennent corroborer une verbalisation d’abus sexuel. En l’absence d’une telle verbalisation, l’abus demeure probable s’il n’y a pas une histoire plausible de trauma accidentel. Il est recommandé de prendre des photographies des lésions afin de le faire réviser par un médecin expert, avant de conclure à un traumatisme aigu ou ancien. Un examen de contrôle est également recommandé.)

Trauma aigu à la partie externe de la région ano-génitale

• Lacérations aiguës ou ecchymoses importantes des lèvres, des tissus péri-hyménaux, du pénis, du scrotum ou du périnée (pouvant provenir d’un accident, d’un abus physique ou d’un abus sexuel)
19-25
• Lacération récente de la fourchette postérieure, ne touchant pas l’hymen
20-23,25,31 (À distinguer d’une adhésion labiale déchirée ou d’une absence de fusion de la ligne médiane) 31 Peut aussi être causée par un trauma accidentel, 22-24 ou des relations sexuelles consensuelles chez des adolescentes 28)

Blessures guéries

Ces lésions sont difficiles à évaluer, à moins qu’un trauma aigu ait été préalablement documenté au même endroit.

1. Cicatrice péri-anale (rare; peut aussi être causée par d’autres conditions, comme la maladie de Crohn, un trauma accidentel ou une procédure médicale antérieure)
20,25,31
• Cicatrice de la fourchette postérieure ou de la fossa navicularis (une zone pâle sur la ligne médiane peut être causée par la linea vestibularis ou une adhésion labiale)
20-25,31

Blessures indiquant un trauma pénétrant par un objet émoussé, ou, dans certains cas, une compression abdominale/pelvienne, s’il y a une histoire en ce sens

• Lacération aiguë de l’hymen, partielle ou complète
20-25
• Ecchymose de l’hymen, en l’absence d’une infection ou d’une coagulopathie
20-25
• Lacérations péri-anales s’étendant jusqu’au sphincter anal externe (à ne pas confondre avec une absence partielle de fusion médiane)
19-21,24,25,27
• Transection hyménale (guérie). Région entre 4 et 8 heures où l’hymen a été complètement déchiré, jusqu’à la base, de telle sorte qu’il n’y a pratiquement plus de tissu hyménal à cet endroit.
20,25-27 Confirmation par des techniques additionnelles d’examen : position genupectorale, coton-tige, catheter Foley (adolescentes seulement), sérum physiologique sur le rebord de l’hymen (fillettes prépubères). La transection est aussi appelée « encoche complète » chez des adolescentes sexuellement actives. 30,33
• Absence focale de tissu hyménal. Partie du contour hyménal postérieur/inférieur sans tissu visible jusqu’à la base, plus large qu’une transection, confirmée par des techniques ou positions additionnelles d’examen déjà décrites.
27,31

Présence d’une infection confirmant le contact de la muqueuse avec des secrétions génitales infectées, contact très probablement de nature sexuelle

• Culture positive pour le gonocoque au niveau de la région génitale, de l’anus, de la gorge, en dehors de la période néonatale
2,4
• Syphilis confirmée, après élimination d’une transmission périnatale
2,4

3

• Vaginite à Trichomonas vaginalis chez une fillette de plus d’un an, diagnostiquée par culture ou par un examen direct effectué par un technicien expérimenté
2,4
• Culture positive pour la Chlamydia à la région ano-génitale chez un enfant de plus de 3 ans au moment du diagnostic. Une méthode autre que la culture, si approuvée par les Centers for Disease Control, pourrait être aussi utilisée.
2,4
• Sérologie positive pour le VIH, après élimination d’une transmission néonatale ou avec une aiguille ou des produits sanguins
2,4

Trouvailles diagnostiques d’un contact sexuel

• Grossesse
2
• Spermatozoïdes identifiés dans des prélèvements pris directement à partir du corps de l’enfant
2

Diagnostic différentiel

Autres conditions médicales

• Lichen scléreux ou scléroatrophique. Condition dermatologique atteignant communément la vulve et la région péri-anale, causant de l’atrophie, de la dépigmentation, de la friabilité et une hémorragie sous-muqueuse lors d’une irritation ou d’un trauma mineur.
• Prolapsus urétral. Mode de présentation fréquent : saignement « vaginal ». Peut survenir spontanément ou en raison d’une augmentation de la pression intra-abdominale ou d’un trauma externe.
• Vaginite avec écoulement sanguinolent. Peut être causé par des organismes divers, incluant la Shigella et le Streptocoque.
• Condylomes acuminés chez un enfant de moins de 2 ans. Peut venir d’une transmission verticale par la mère, même si cette dernière n’a pas de condylomes visibles ni d’histoire de condylomes au moment de l’accouchement. Même chez les enfants plus vieux, des verrues à la région ano-génitale peuvent être transmises par un contact étroit de nature non sexuelle.
• Varicelle à la région génitale. Les premières lésions peuvent apparaître à ce niveau, avant de s’étendre à d’autres régions du corps.
• Cellulite péri-anale à Streptocoque. Cause de la douleur, de la rougeur, des fissures.
• Maladie de Crohn touchant la région péri-anale ou vulvaire.
• Maladie de Behcet, causant des ulcères à la région génitale, avec ou sans lésions orales.
• Pemphigoïde bulleuse vulvaire.
• Dermite atopique, dermite de contact, psoriasis, ulcères ou pustules causés par des infections bactériennes et une variété d’autres conditions dermatologiques.
• Fissures anales. Peuvent être causées par des selles dures, de la diarrhée avec irritation secondaire, ou toute condition amenant une friabilité de la peau péri-anale.

Si une de ces conditions est rencontrée, et qu’un enfant avec un développement suffisant du langage nie tout contact sexuel d’une façon crédible, il n’y a aucune raison de signaler la situation de cet enfant au DPJ.

Blessures accidentelles

• Traumatismes par chute à califourchon sur la région ano-génitale. Ce genre d’accident cause habituellement des ecchymoses aux grandes lèvres ou au scrotum, mais peut aussi causer des lacérations n’importe où au niveau du périnée. Parfois, les ecchymoses peuvent s’étendre au tissu hyménal.
• Chutes accidentelles sur un objet proéminent pointu ou arrondi, ce qui peut causer des lacérations à l’hymen, à la fourchette postérieure et même au vagin. Des lacérations péri-anales peuvent être produites de la même façon.
• Lacérations vaginales par la pression d’un jet d’eau. Il y a eu des cas rapportés de lacérations vaginales survenant, sans blessure à l’hymen, chez des filles ayant fait certaines activités comme du ski nautique, des jeux avec les jets d’eau dans un bain tourbillon ou avec une douche-téléphone. La validité de ces cas se base sur des histoires crédibles obtenues des enfants et sur leurs dénégations de tout geste abusif. On croit que la

4

force des jets d’eau amenant une distension du vagin d’une fillette prépubère pourrait causer des lésions internes.

4. Blessures iatrogéniques. On a rapporté des cas de lacération hyménale accidentelle en cours d’examen médical. Il pouvait s’agir d’un doigt qui a glissé lors d’un toucher rectal ou bien de l’emploi inapproprié d’un spéculum chez une fillette sans utilisation de sédation. On a également rapporté des fissures anales lors d’une abduction des fesses d’un enfant pour un examen.

Il est fréquent de rompre une fusion labiale lors d’un examen de l’hymen, ce qui peut amener un saignement.

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Traduction

Dr Jean Labbé, consultant pédiatrique en protection de l’enfance, Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale, Québec

Dre Claire Allard-Dansereau, pédiatre responsable de la Clinique socio-juridique de l’hôpital Ste-Justine, Montréal

20 juin 2007