La grossesse
Plan:
1. Définitions.
2. Diagnostic.
2.1- Diagnostic positif.
2.2- Suivie biologique de la grossesse..
3. Datation de la grossesse.
4. Complications de la grossesse.
4.1- Complications liées principalement à la grossesse.
4.2- L'avortement (voir le cour qui suit).
4.3- Complications du travail et de l'accouchement.
4.4- Complications des suites de couches.
5. Problèmes médico – légaux.
1. Définition.
« La grossesse ou gestation, est un processus physiologique qui dure 42 semaines ( 294 jour) au cour du quel l’œuf fécondé d’une femme se développe dans son corps, depuis la conception jusqu’à quel peuvent vivre hors du corps de la mère » .
Selon l’Art 42 de code de la famille :
« La durée de la grossesse est de 06 mois minimum et de 10 mois au maximum»
2. Diagnostic.
2.1 - Diagnostic positif .
Le diagnostic au début est difficile car les signes subjectifs sont variables d’une femme à l’autre.
L’interrogatoire, les signes cliniques , biologiques et échographiques permettent de poser le diagnostic de certitude .
v Interrogatoire :
• L’aménorrhée : C'est à dire un retard de règle de 15 jours et plus.
Ce signe n'est bon que lorsque la patiente a des cycles habituellement réguliers.
Le diagnostic est difficile chez les patientes :
-Avec des cycles irréguliers.
-sous pilule contraceptive.
-Femme qui allaite.
• La courbe de température:
La température rectale, prise chaque matin au réveil, permet d’établir une courbe qui s’élève nettement au moment de l’ovulation, atteint et dépasse 37°.
En début de grossesse, cette température reste élevée plusieurs semaines. Ceci est un signe très fidèle surtout pour la femme qui ont des règles irrégulières.
• Signes sympathiques de grossesse:
-Nausées, vomissements.
-Changements alimentaires : envies et dégoûts.
-Hyper-sialorrhée (parfois les femmes crachent).
-Sensibilité, émotivité, irritabilité, somnolence.
- Sensation de gonflement général (gonflement des seins en particulier).
-Les vergetures de l’abdomen.
-Modifications morphologiques au niveau des seins pigmentation de l’aréoles, tubercules de Montgomery, colostrum et montée laiteuse .
v Examens cliniques :
• Examen au spéculum.
- Début de grossesse : il est violacé et mou ; la glaire est pauvre, cassante et épaisse.
• Toucher vaginal et palper abdominal.
Le toucher vaginal se fait avec deux doigts , l'autre main sur l‘l’abdomen.
Il permet d'apprécier l'augmentation de volume utérin :
- 8 semaines d'aménorrhée(SA) : l’utérus a la taille d'une orange .
.
- Entre la 10ème et la 12ème semaine d’aménorrhée : la taille d'un pamplemousse.
- 15ème semaine d’aménorrhée : l’utérus est à mi-chemin de l'ombilic et de la symphyse pubienne
- Entre la 20ème et la 22ème semaine d'aménorrhée, l'utérus est au niveau de l'ombilic.
- Signe de Le Noble : lors du toucher vaginal dans le cul de sac vaginal on sent l'utérus quand la femme est enceinte alors qu'on ne le sent pas en dehors des grossesses.
- Signe de Hagar (pratiquement jamais utilisé) : entre le col et le corps utérin il y a l'isthme, c'est la séparation entre le fond utérin et le col utérin. Lors de la grossesse l'isthme devient fin comme une carte à jouer.
• Bruit du cœur fœtal :
A l'aide d'un stéthoscope obstétricale on entend bien les battements à la 20ème semaine d'aménorrhée.
v Examens biologiques :
On demande les βHCG , C'est une glycoprotéine à deux chaînes :
- β la plus spécifique : c'est elle que les biologistes recherchent.
- α commune à la TSH, FSH, LH.
• Dosage dans les urines appelé test de WIDE.
• Dosage dans le sang: c'est le plus spécifique.
Le dosage est positif 9 jours après la fécondation, on utilise des techniques immuno-enzymologiques et on demande un dosage :
- Qualitatif : présence ou non de l'hormone.
- Quantitatif en unité internationale(UI): dosage basé sur la cinétique pour repérer les petites fausses couches par exemple.
• En début de grossesse les βHCG doublent chaque jour.
- Si les βHCG sont faibles il s'agit d'une fausse couche.
- Si les βHCG augmentent un peu il s'agit d'une grossesse extra utérine.
• Les βHCG sont maximales à la 9ème semaine, diminuent jusqu'à la période comprise entre la 16ème et la 20ème semaine puis font un plateau.
v Echographie :
• Abdominale : Elle permet de dater la grossesse avec précision, appartir de la 6 SA .
• Sondes vaginales d'échographie : le sac intra-utérin peut être visualisé à partir de 4 semaines et demie d‘aménorrhée (taux de bêta-HCG de 500 à 1000UI/I selon les équipes.
2.2 – Suivie biologique de grossesse:
2.2.1- Les examens obligatoires.
• Identité sanguine :
Groupe et rhésus.
• RAI : recherche d'agglutinines irrégulières anti D
Une femme qui est rhésus + ne risque pas de problème d'incompatibilité.
Si elle est rhésus – et que le fœtus est rhésus +, les anticorps de la mère peuvent, en cas d'accident et de mélange des sangs, détruire le fœtus.
En injectant à la mère des gammaglobulines, on inhibe les anticorps anti D de la mère, en cas de
- Acte chirurgical : appendicectomie
- Accouchement chirurgical
Accident : route ou autre
• Sérologie de Toxoplasmose .
• Sérologie de la rubéole .
• Sérologie de syphilis .
• Sérologie de hépatite B et C.
• Sérologie du Sida.
2.2.2- - Examens non obligatoires mais systématiques (5 a 6 mois) :
• NFS :Vers le 6ème mois de grossesse.
• Glycémie :
Surveillance de l'apparition d'un diabète gestationnel.
• ECBU :
Le corps devenant plus acide, on assiste fréquemment à des infections urinaires.
• Frottis vaginal :.
• On pratique à chaque consultation un test à la bandelette urinaire :
•Sucre (glycosurie).
•Albumine
3. Datation de la grossesse
• Par méthode OGINO :
Méthode retenue par la Sécurité Sociale.
- Le premier élément : date du premier jour des dernières règles.
On rajoute 14 jours pour l'ovulation, et donc approximativement pour la fécondation.
- Le spermatozoïde a une durée de vie de 3 à 4 jours.
- Celle de l'ovule est d'environ 24 heures.
On ajoute 9 mois pour l'accouchement.
• Durée d’aménorrhée :
On calcule en semaines la durée d’aménorrhée à partir des dernières règles.
Il y a donc 15 jours de décalage avec l'autre méthode.
• Échographie /
Réalisée vers 10, 12 semaines, elle sera capable de mieux préciser l’âge gestationnel et permettra de corriger le terme dans 10 % des cas environ.
• Parfois cela est difficile :
ü Cycles irréguliers.
ü Dernières règles imprécises ou inconnues.
ü Symptômes cliniques anormaux faisant craindre une grossesse pathologique.
Il faudra alors avoir recours à des examens complémentaires
ü Dosage quantitatif de beta HCG qui permet de confirmer la réalité du processus gravidique; mais n’a que peu d’intérêt pour apprécier l’âge gestationnel.
ü C’est surtout l’échographie qui est très intéressante, réalisée entre 7 et 12 semaines d’aménorrhée ; le meilleur critère pour évaluer l’âge gestationnel est la longueur cranio-caudale qui permet de préciser le terme à plus ou moins 3 jours près.
3- complications de la grossesse :
3.1- Complications liées à la grossesse :
v Hémorragie du début de la grossesse.
v Hémorragie du placenta prévia .
v HTA gravidique .
v Travail prématuré et faux travail .
v Infections bactriennes et parasitaires .
v Grossesse prolongée :
• Définition médicale :
-Une grossesse prolongée se définit comme une grossesse qui dépasse 42 semaines( 294jour).
-Le terme post maturité désigne un ensemble de symptômes, de survenu très fréquente, s'accompagnant d'insuffisance de la fonction du placenta exposant ainsi le fœtus un risque vital, après 42 semaines.
-Le nouveau-né est dit post-mature s'il est né après 42 semaines d'aménorrhée.
• Diagnostic :
- Clinique :
• Diminution des mouvements fœtaux.
• Diminution de la hauteur utérine à l’examen rapproché.
-Les examens par acliniques :
• L'amnioscopie, si elle est possible, est utile pour apprécier le volume, l'aspect verdâtre du LA.
• L‘échographie obstétricale : Capitale pour rechercher un oligoamnios.
• Le rythme cardiaque fœtal (RCF): L'enregistrement simple (ERCF) est un bon indicateur de l’activité fœtal quand il est normal. Il est le meilleur moyen du diagnostic de la SFA.
• Les anomalies constatées sont :
- Diminution des oscillations au-dessous de 5 battements/mn sur plus de 50 % du tracé .
- Tendance ࠬa tachycardie fœtale,.
• Le test ࠬa l’ocytocine peut monter la tolérance du fœtus aux contractions.
v Mort inutero:
• Diagnostic :
q Mort précoce de l’œuf :
* Clinique :
- Arrêt de l’accroissement de l’utérus .
- Atténuation des signes généraux de la grossesse.
- L’apparition de la montée laiteuse qui signe la fin biologique de la gestation.
- Pertes sanguines ou séro- sanglantes, brunâtres, irrégulières en rapport avec la rétention.
* Biologique :
Les signes biologiques sont recherchés qu’au bout d’un mois de la gestation.
- Chute de la gonadotrophine.
- Chute des hormones sexuelles moins de 700-800UI..
- Chute des prolans au chiffre du cycle menstruelle.
q Mort tardive de l’œuf :
*Clinique :
- En plus des signes déjà décrit on note la disparition des mouvements actifs fouteaux.
- La rétention tardive aboutit à, l’évacuation.
- La régressions des infections maternelle qui ont pus causer la mort du fœtus.
- TV: crépitation osseuse.
*Examen radiologique :
- Chevauchement des os de crane (nette 10a15 jour après ).
- Signe de spalding : halo clair péri – crânien.
- Angulation du rachis qui témoigne d’une laxité anormale .
q Examen de l’œuf expulsé:
- Avant le 3eme mois : l’embryon se résorbe .
- 3°-4eme mois : l’embryon se momifie est es couvre d’une boue brunâtre
- Plus tard : macération de la peau qui sera soulevée de nombreux phlyctènes.
- 10°-12eme jour l’épiderme est complètement arraché met à nu le derme ( le fœtus sanguinolent us ), les os du crane complètement disloqués .
q Examen des annexes fœtale s:
- Placenta :gros lourd , oedematié , les villosités peuvent êtres en état de dégénérescence graisseuse .
- Le cordon :infiltré , flasque et flétri coloré en brun lit de vin .
- Le liquide amniotique :diminue en quantité et prend un aspect différent selon la durée de rétention :
*Verdâtre : la mort est récente .
* Rosé : après ouverture des phlyctènes .
*Brun chocolat et épais :rétention ancienne .
3.2- L'avortement :
• Mole hydatiforme .
• Mort inutero.
• Grossesse ectopique .
• Avortement provoqué.
3.3-Complications survenant principalement au cours du travail et de l'accouchement .
• Dystocie d’obstacle .
• Anomalie de la contraction utérine et de la dilatation du col.
• Travail ^prolongé .
• Complication concernant le cordon ombilicale .
• Traumatisme de la vulve et du périnée .
• Hémorragie de post parfum.
• Rétention placentaire .
3.3- Complications des suites de couches:
• Complications veineuses.
• Thromboses du membre inferieur et embolie pulmonaire.
• Infection du sein et du mamelon.
4.Problèmes médico légaux
• Dans les affaires civiles :
Il s’agit de question s soulevées à propos de:
- Le légitimité d’une naissance , d’ héritage ou de donation .
- Réconciliation dans une instance de divorce .
- Dispense d’âge ou de parenté en vue de mariage .
- Cas de supposition de part avec grossesse simulée en vue d’un héritage ou de mariage .
Ces problèmes sont généralement ceux du diagnostic de la grossesse et de sa datation .
• Dans les affaires criminelles :
- Diagnostic de la grossesse chez une femme violée.
- Diagnostic de l’âge de la grossesse dans le viol.
