Empoisonnement  

 

I.    Introduction

1.   Définition légale de l'empoisonnement

Art. 260 - Est qualifié empoisonnement tout attentat à la vie d’une personne, par l’effet de substances qui peuvent donner la mort plus ou moins promptement, de quelque manière que ces substances aient été employées ou administrées, et quelles qu’en aient été les suites.

Art. 261 - Tout coupable d’assassinat, de parricide ou d’empoisonnement, est puni de mort.

Art. 275 - (ordonnance n° 75-47 du 17 juin 1975) Est puni d’un emprisonnement de deux mois à trois ans et d’une amende de 500 à 2000 DA, quiconque cause à autrui une maladie ou incapacité de travail personnel en lui administrant, de quelque manière que ce soit, sciemment, mais sans intention de donner la mort, des substances nuisibles à la santé.

Lorsqu’il en est résulté une maladie ou incapacité de travail d’une durée supérieure à quinze jours, la peine est celle de l’emprisonnement de deux à cinq ans.

Le coupable peut, en outre, être frappé pour un an au moins et cinq ans au plus de l’interdiction d’un ou plusieurs des droits mentionnés à l’article 14 et de l’interdiction de séjour.

Lorsque les substances administrées ont causé, soit une maladie, soit la perte de l’usage d’un organe, soit une infirmité permanente, la peine est la réclusion à temps, de cinq à dix ans.

 Lorsqu’elles ont causé la mort sans l’intention de la donner, la peine est la réclusion à temps, de dix à vingt ans.

2.   Définition du poison :

Est une substance qui introduite dans l’organisme, altère momentanément ou abolit définitivement les fonctions vitales ; elle peut être inhalée, ingérée, absorbée ou injectée.

 Quelques types de poisons peuvent agir immédiatement sur le corps, d'autres peuvent agir plus lentement.

Quelques poisons, comme le cyanure, sont si toxiques ils exigent seulement qu'une minute revienne à être nuisible, tandis que d'autres, comme des vaporisateurs de jardin, soit cumulative et exige l'exposition au cours d'une longue période pour réaliser le même niveau de toxicité.

 Certains peuvent être le cancérigène et causer des formations cancéreuses fatales quelques années après l'exposition.

II.    Physiopathologie

1.  Classification toxicologiques

A.   Différentes types de poison selon leurs caractères physiques :

      Poisons gazeux : oxyde de carbone

      Poisons volatils : alcool

      Poisons minéraux : mercure, plomb, arsenic,

      Poisons organiques fixes : barbituriques

B.   Les poisons sont répartis en quatre grandes catégories selon leur méthode d’inoculation : blessure, contact, ingestion et inhalation.

 

      Voie parentérale

      Voie dermique. le poison est inoculé par contacte directe par la peau    

      Ingestion peros  

      Inhalation.

 

2.  Le cycle toxicologique d’un poison dans l’organisme

 

a)   Absorption : la pénétration se fait par le tube digestif, les poumons, la peau et les muqueuses et, en thérapeutique par les voies hypodermiques et intraveineuses.

La plus fréquente est l’absorption gastroduodénale, se manifeste par une dysenterie

La plus redoutable est l’absorption pulmonaire, les gaz inhalés pénètrent directement dans la circulation sanguine sans traverser préalablement les filtres antitoxiques tels que le foie.

b)   Répartition et fixation : véhiculé par le sang, le poison se répand dans les tissus, pour se localiser sur certains organes (poly tropisme) suivant son coefficient d’affinité.

Exemples :

o   le foie retient beaucoup de poison plus spécialement les composés métalliques (plomb), provenant de l’intestin.

o   Les stupéfiants, les hypnotiques, se localisent surtout au niveau du système nerveux

o   La cocaïne sur la substance blanche de la moelle épinière

o   La digitaline sur le muscle cardiaque

o   Les barbituriques sur les hématies et les centres nerveux.

o   Les anesthésiques ont une affinité particulière pour les lipides des surrénales, du cerveau, des hématies auxquels ils restent fixés « même sur le cadavre »

c)    Transformation : l’organisme se défend contre les poisons en les transformant en dérivés peu ou pas nocifs ou plus solubles, en les détruisant, en les éliminant

d)   Elimination : les poisons sont éliminés par les urines, la bile, la respiration, la salive, le lait, la salive, les phanères et aussi par l’estomac et l’intestin

La rapidité et la duré de la transformation et de l’élimination c’est-à-dire la désintoxication, dépendent de la voie d’introduction, du mode d’administration du poison, de sa nature, et de sa composition chimique.    

   

  

III.    Caractères anatomo-cliniques

La symptomatologie est complexe, l’agression causée par l’agent toxique déclenche des réactions histo-physiologiques non spécifiques en rapport avec le syndrome général d’adaptation ; les grands syndromes observés en clinique sont :

·         Syndrome gastro-intestinal :

o   Clinique : dysenterie

o   Nécropsie : ecchymoses, petites suffusions sanguines intra ou sous muqueuses, hémorragie et ulcération « tube digestif »

·         Syndrome rénal toxique :

o   Clinique : néphrite toxique

o   Nécropsie : reins gros, lisses, mous, bigarrés, grisâtres

• Syndrome hépatique :
  • Clinique : hépatite toxique
  • Nécropsie : foie hypertrophique, ou atrophique, gras, flasque, de couleur jaune ocre, marbré de taches brunes.

• Syndrome oculaire : oriente vert le diagnostic de trois intoxications : botulisme, alcool méthylique, atropine
• L’encéphalopathie aigue toxique 
• Hémopathies toxiques

 

IV.    Formes médico-légales

Les circonstances d’introduction peuvent être criminelles, accidentelles, alimentaires, professionnelles ou en rapport avec un acte suicide

§  Empoisonnement criminelle

§  Empoisonnement suicidaire

§  Empoisonnement accidentelle

 

V.    Diagnostic médico-légal d’un empoisonnement

 

1. Commémoratifs : se composent de tous les renseignements apportés par l’enquête sur les circonstances de la mort
2. Levée de corps : voir cour
3. Autopsie :

·         Examen externe :

§  Inspection du corps : traces d’injection, érythèmes

• Lividité rosée : acide cyanhydrique, rouge cerise : CO
• Ictère : phosphore, arsenic, champignon vénéneux
• Escarres des lèvres ; poisons corrosifs

·         Examen interne :

 

o   Cerveau : œdème très marqué, congestion intense

o   Cœur : au niveau du myocarde hémorragie et stéatose

o   Tube digestif : ecchymoses, petites suffusions sanguines intra ou sous muqueuses, hémorragie et ulcération « »

o   Reins gros, lisses, mous, bigarrés, grisâtres

o   foie hypertrophique, ou atrophique, gras, flasque, de couleur jaune ocre, marbré de taches brunes.

 

4. Prélèvements biologiques :

Présentée comme l’examen complémentaire ayant le meilleur rendement diagnostic après une autopsie.

§  Si dans les cas de mort violente (traumatique ou instrumentale) l’autopsie est la plupart du temps diagnostique, il n’en n’est pas de même en cas de mort toxique où en général, un syndrome asphyxique (ou plutôt agonique) non spécifique est le seul élément probant.

§  De même, l’accroissement de demandes d’expertises toxicologiques chez le vivant (conduite automobile sous influence, dopage, soumission chimique ...) rend nécessaire une démarche constante vers l’amélioration du rendu des résultats et donc de leur interprétation en tenant compte de l’ensemble des données médico-légales.

§  Il convient donc d’emblée de préciser que l’analyse toxicologique ne peut se suffire à elle seule, mais repose sur une base associant anamnèse, constatations cliniques ou autopsiques et savoir-faire de laboratoire.

 

§  Il convient, et surtout dans le cadre des affaires criminelles, de faire les prélèvements en double) éventuelle contre-expertise). Même si ce n'est pas la règle en pratique, ces échantillons devraient être scellés, puis immédiatement conservés au froid (+ 4 °C ou - 20 °C), à l'exclusion des cheveux qui seront conservés au sec, à température ambiante. Chaque prélèvement doit être soigneusement identifié, avec une étiquette, comportant nom et prénom du sujet, date de l'autopsie, numéro d'ordre interne au service de toxicologie et nature exacte du prélèvement (le mélange de viscères est à proscrire).

§   les textes ne prescrivent aucune limitation de durée de conservation

 

Ø   Prélèvements autopsiques

 

§  Ces prélèvements sont effectués dans le cadre d'une réquisition (procureur de la République) ou une ordonnance de commission d'expert (juge d'instruction)

 

§  La pratique de l'expertise médico-légale nous a permis de distinguer 2 types de prélèvements à visée toxicologique, des prélèvements obligatoires et des prélèvements facultatifs (à recueillir lorsque certains prélèvements obligatoires sont manquants ou qu'il peut y avoir un intérêt scientifique, comme par exemple pour suivre la distribution tissulaire d'un xénobiotique particulier).

 

o   Les prélèvements obligatoires sont au nombre de sept :

-sang cardiaque

-sang périphérique

-urines

- humeur vitrée

-cheveux

-contenu gastrique

- poumon

En cas de levée de corps, seuls les 5 premiers prélèvements sont disponibles.

Les prélèvements alternatifs sont la bile, les viscères, les écouvillons naso-pharyngés et les liquides de putréfaction.

Sang

Le sang est la matrice biologique la plus importante pour le toxicologue. Les résultats quantitatifs pourront permettre une interprétation quant au niveau d'imprégnation du sujet pour un xénobiotique donné (infra thérapeutique, thérapeutique, toxique, potentiellement létal) et donc d'apprécier son imputabilité sur la survenue du décès. En absence de sang, le toxicologue ne devrait pas conclure sur le rôle de tel ou tel produit. Du fait de la redistribution post-mortem, il est impératif de recueillir du sang cardiaque (disponible en grande quantité pour les analyses qualitatives) et du sang périphérique (seuls quelques millilitres sont disponibles pour les dosages quantitatifs sur lesquels portera l'interprétation). En pratique, le prélèvement fémoral apparaît comme le plus facile et le plus productif.

De façon générale, les échantillons de sang seront stockés dans des tubes secs et surtout étanches.

Ainsi, 2 flacons en plastique de 30 ml seront remplis de sang cardiaque, et 1 flacon en verre additionné de fluorure de sodium à 1% (pour bloquer certaines activités enzymatiques) de 10 ml sera rempli de sang périphérique. Lorsque les circonstances du décès suggèrent l'implication d'une substance volatile (gaz, fréon, solvant ...), il peut être très avantageux de recueillir du sang sur conditionnement étanche (seringue en verre, flacon head-space ...).

 

Urines

L'urine est généralement présente en quantité importante. Ce milieu permet une recherche qualitative des principaux stupéfiants par immuno-chimie en moins de 15 minutes. La vessie se comportant comme un réservoir, les informations obtenues par analyse d'urines sont du type incrémental, sans aucune corrélation avec une éventuelle toxicité des produits identifiés (fenêtre de détection de l'ordre de 2 à 5 jours après l'exposition). Dans la pratique, les analyses urinaires permettent d'appréhender le moment de la dernière exposition à un xénobiotique par la mesure de ses métabolites. Si ceux-ci sont présents en grandes concentrations, le délai entre exposition et prélèvement peut être considéré comme long. Au contraire, des faibles concentrations de métabolites suggèrent un décès rapide après l'administration du xénobiotique.

Le prélèvement (2 fois 30-50 ml) doit être fait par ponction vésicale à la seringue, puis recueilli dans un flacon étanche, de préférence en plastique, sans conservateur.

Humeur vitrée

Après la mort, le vitré se liquéfie rapidement et peut être prélevé à la seringue pendant 2 à 4 jours. Le prélèvement doit se faire avant toute manipulation du crâne (en particulier si le potassium vitréen doit être mesurer).

Ce milieu présente un double intérêt en médecine légale :

• Estimation du délai post mortem par analyse du K+ (même si cette méthode présente de nombreux inconvénients, en particulier une centrifugation immédiate et un intervalle de confiance très grand)
• Confirmation de l'alcoolémie (le rapport des concentrations en éthanol vitré/sang étant sensiblement constant) liée à un grand pouvoir discriminateur (pas ou très peu de formation post-mortem d'éthanol dans le vitré(

Le prélèvement de 1 à 2 ml se conserve dans des tubes Eppendorff.

 

Cheveux

Ce tissu possède la propriété unique d'être le marqueur des expositions répétées ou chroniques, permettant en outre d'établir le profil de consommation à long terme et son évolution. Dans la pratique, l'analyse sanguine ou urinaire et l'analyse des cheveux s'avèrent plutôt complémentaires, le sang ou les urines permettant de caractériser un usage ponctuel et les cheveux une exposition cumulée.

Les cheveux sont généralement prélevés en vertex postérieur. Une mèche de 80 cheveux (diamètre d'un crayon à papier) est suffisante. Les mèches doivent être prélevées le plus près de la peau, coupée au ciseau (ne pas arracher) et orientée racine extrémité au moyen d'une cordelette, fixée 1 cm au dessus du niveau de la racine. La conservation est aisée; elle s'effectue en tube sec ou dans une enveloppe, à température ambiante.

 

Contenu gastrique

Ce milieu permet d'objectiver la voie d'introduction du toxique dans l'organisme. Des concentrations massives dans le contenu gastrique sont très en faveur d'une administration orale.

 Des concentrations importantes peuvent également s'observer lors d'une administration intra-nasale (héroïne, buprénorphine, kétamine, cocaïne ...) ou sublinguale (buprénorphine).

L'analyse du contenu gastrique permet parfois de retrouver des fragments de médicament(s) ou de débris de végétaux. Les substances toxiques se retrouvent sous forme non-métabolisée, ce qui simplifie l'analyse.

Le prélèvement est à faire à la louche ou à la cuillère. Un volume de 30 à 50 ml est recueilli sur flacon plastique sec, sans conservateur. Le volume total du contenu gastrique est à noter, ainsi que toute odeur particulière.

L'analyse des débris alimentaires afin d'estimer le délai post-mortem est particulièrement hasardeuse.

 

Poumon

En cas de décès rapide par inhalation de substance volatile (fréon, gaz lacrymogène, gaz suffocant

 La distribution du xénobiotique dans la circulation sanguine peut être incomplète. Dans ces conditions, le tissu pulmonaire, qui est la voie d'introduction du toxique volatil dans l'organisme, apparaît comme très enrichi et permet alors d'évaluer l'incidence de l'exposition sur la survenue du décès. Trois fragments de poumon, pesant chacun environ 1 gramme doivent être prélevés dans un flacon en verre hermétique (flacon head-space). Le plastique doit être totalement proscrit, du fait de l’absence d’étanchéité aux solvants organiques.

 

o   Prélèvements facultatifs

 

Lorsque les urines ou l’humeur vitrée sont manquantes, le recueil de la totalité du contenu de la vésicule biliaire peut s’avérer intéressant.

Le dépistage des stupéfiants dans la bile est accessible en immuno-chimie et il existe, en phase de distribution de l’éthanol, une relation étroite entre le sang et la bile, ce qui peut permettre de confirmer un résultat.

Les analyses systématiques des xénobiotiques dans les viscères n’ont aucun intérêt sur le plan thanatologique et le recueil de ces prélèvements ne fait qu’encombrer les zones de stockage.

 

Ø Prélèvements chez le vivant

 

a)   Conduite automobile

Dans le cadre d'une conduite automobile sous influence d'un xénobiotique, l'analyse toxicologique d'un échantillon de sang prélevé sur le sujet représente la preuve indiscutable de l'exposition. Dans cette situation, l'analyse ne s'oppose pas à la clinique, mais conforte le diagnostic médical.

Il convient de rappeler que seule une analyse sanguine, pratiquée par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse peut être rendue à un magistrat.

Deux prélèvements de 10 ml de sang veineux sont largement suffisants pour rechercher les stupéfiants, les médicaments psycho-actifs et déterminer l’alcoolémie.

 

b)   Soumission chimique

 

La soumission chimique peut être définie comme l'administration de substances psycho-actives à une personne à des fins délictueuses ou criminelles.

Trois prélèvements doivent être réalisés de façon systématique :

      du sang veineux, prélevé exclusivement sur EDTA (pour éviter la formation in vitro de GHB), en double (2 fois 10 ml) des urines, sur tube sec (type ECBU), en double (2 fois 30 ml) dont l'un sera conservé à l'abri de la lumière (pour éviter la dégradation du LSD)

      des cheveux, orientés, en double et coupés au raz du cuir chevelu en occipital, de la taille d'un crayon à papier

Le sang et les urines sont à conserver au froid, les cheveux sont à maintenir au sec, à température ambiante.

Une feuille de liaison entre le clinicien réalisant la prise en charge médico-légale et le toxicologue est très souhaitable. Cette fiche doit comporter l'heure supposée des faits, le moment des prélèvements, le(s) traitement(s) habituel(s) de la victime (en particulier si elle utilise des hypnotiques le soir) et son éventuel traitement (sédatif, anxiolytique ...) depuis les faits.